گسترش گفتمان اخلاقی
کد A189073
توسل به آمار و ارقام؛ راهی برای پیشبرد استدلال های اخلاقی
گفتمان اخلاقی، بنا به دلایلی قابل قبول، نوعا فاقد نتیجه قطعی است. اما زمانی که قرار است این ویژگی عدم نتیجه دهی قطعی به سیاست گذاران دارای مسوولیت عمومی در نظام مراقبت های بهداشتی کمک کند تا توجیهی اخلاقی برای تصمیمات خود به دست دهند، به یک نقص آشکار تبدیل می شود.
در این مقاله چنین بحث می شود که به جای بیان گزاره هایی پیش پاافتاده از این قبیل که باید توازنی را میان ملاحظات گوناگون اخلاقی بر قرار ساخت، بایستی به انجام تحقیقات تجربی روی آورد و روابط مقداری که عموم مردم در هنگام برقراری این توازن می پذیرند را استخراج نمود. همچنین در این مقاله گفته می شود که در صورت عدم دستیابی به هر گونه توافق که امری محتمل است، باید دید گاه های فرد متوسط را به عنوان بهترین بر آورد از دید گاه های گروه در نظر گرفت. نهایتا استدلال می شود که این رویکرد مقداری نه تنها به خاطر برخورد با افراد به مثابه «آمار محض»، غیر انسانی نیست، بلکه ترحم و احساس بیشتری را در قیاس با مدافعان رویکرد هایی از خود به نمایش می گذارد که حس نوع دوستی آنها تنها می تواند به واسطه اطلاعات مربوط به افراد معین و مشخص بر انگیخته شود.
مقدمه
گفتمان اخلاقی، نوعا فاقد نتیجه قطعی است. این امر دلایل قابل پذیرشی دارد. مقدماتی که این گفتمان بر آنها استوار است را معمولا می توان مورد تردید قرار داد. معمولا بیش از یک اصل در کار است و هیچ اصل واحدی بر اصول دیگر «پیروز» نمی شود. موقعیت ها و شرایطی که برای تحلیل انتخاب می شوند، موقعیت هایی پیچیده هستند که راه حل مناسب مشکلات اخلاقی در آنها بدیهی نیست. غالبا ادعا می شود که هدف از این گفتمان، چیزی فراتر از شفافیت بخشی به مسائل مورد بحث یا توصیه «راه حلی» خاص برای آنها نیست.
در این شرایط نهایت آن چه می توان گفت، این است که «اگر برای اصل x اهمیتی بیشتر از اصل y قائل هستید، باید روش a را در پیش بگیرید، اما اگر به اصل y بیشتر از اصل x اهمیت می دهید، باید روش b را انتخاب کنید.» در مبحث اخلاق پزشکی، موقعیت ها و روش هایی که بیان شده و مورد تحلیل قرار می گیرند، معمولا سناریو های به دقت ساخته شده ای درباره افراد فرضی در موقعیت های فرضی هستند. برخی مواقع اطلاعات دیگری به صورت مرحله به مرحله فراهم می آیند تا مشخص شود روشی که در ابتدا توصیه شده است، چه میزان به تغییرات سناریوی آغازین حساسیت دارد.
این که باید یک شیوه مشخص توصیه شود یا نه و این که توصیه به این شیوه باید چه دامنه ای داشته باشد، مساله ای است که معمولا نه تنها با اشاره به پیامد های آن در سناریوی ابتدایی، بلکه همچنین با بیان نتایج حاصل از اتخاذ همان اصول اخلاقی در دامنه ای گسترده تر محک زده می شود. به نظر می آید که گرایشی به سوی نوعی سازگاری گسترده تر و رویگردانی عمومی از استفاده از اصول اخلاقی مختص شرایط وجود دارد. این امر حکایت از آن می کند که باید تصمیمات را به شکلی به گروه های مجزایی تقسیم کرد که اصول اخلاقی یکسانی درون هر یک از آنها حکم کند، اما مجموعه اصول متفاوتی در میان این گروه ها برقرار باشد.
روند دیگری نیز در گفتمان اخلاقی وجود دارد که باید به آن اشاره کرد و آن استمداد مکرر از شهود (intuition) یا از پذیرش اصول ارائه شده و حمایت گسترده از آنها به عنوان توجیهی دیگر برای وجود نوعی مزیت ذاتی در این اصول (فارغ از پیامد های آنها) است. از آن جا که معمولا اختلافی درباره برخی از این پیامد ها وجود دارد (و در غیر این صورت، هیچ معمای اخلاقی باقی نمی ماند که بخواهیم به تحلیل آن بپردازیم)، جنبه های نامطلوب این پیامد ها را تهوع آور، نا میمون، تراژیک یا چیزی از این دست می نامند و به این ترتیب به این مساله نمی پردازند.
کمک به افراد برای داشتن تصوری روشن درباره دلالت های اخلاقی کنش های آنها، کاری پیش پا افتاده و جزئی نیست و در بافت تصمیم گیری های دارای مسوولیت عمومی، اهمیت بسیار زیادی دارد؛ چرا که انتظار می رود کنشگران اصلی بتوانند توجیهی برای اقدامات خود فراهم آورده و به شکل دلخواه یا هوس بازانه رفتار نکنند. اما اینکه آنها صرفا عوامل مختلفی که مدعی اند در تصمیمات خود مد نظر قرار داده اند را فهرست کنند، کفایت نمی کند. شهروندان حق دارند بدانند که تصمیم گیران عمومی چه وزنی برای هر یک از این موارد مختلف قائلند تا بتوانند دریابند که چه چیزی در این میان اثر گذار بوده است. در غیر این صورت، همین فهرست کردن بی روح اصولی که تصمیمات مورد اشاره بر آنها متکی بوده است، می تواند تقریبا هر تصمیمی را توجیه کند.
این جاست که اقتصاد می تواند به ما کمک کند.
علم اقتصاد به آن چه که از نظر افراد ارزشمند است و به میزان ارزشی که آنها برای کالا ها و خدمات مختلف قائلند، ارتباط دارد. یک نظام اقتصادی کارآمد این اطمینان را به ما می دهد که آن چه افراد باید برای به دست آوردن مطلوب خود فدا کنند و از آن چشم بپوشند، ارزشی کمتر از این چیز مطلوب دارد (و این تفاوت ارزش تا حد امکان بزرگ است). «چیزی» که افراد به تعیین ارزش آن می پردازند، می تواند یک کالا، خدمت، یک منظره دیدنی، یک گونه جانوری در معرض خطر انقراض، حمایت از حاکمیت قانون یا رعایت یک اصل اخلاقی باشد.
این قبیل «چیز ها» زمانی توجه اقتصاد دانان را به خود جلب می کنند که باید چیز با ارزش دیگری برای دستیابی به آنها فدا شود یا به بیان آشکار تر زمانی مورد توجه آنها قرار می گیرند که ارزشمند و گران قیمت باشند. البته «ارزش» را می توان به طرق متفاوت زیادی تعبیر کرد. خام ترین تعبیر از ارزش، ارزش بازار است و با این تفسیر از ارزش، کارآیی به این معنا خواهد بود که ارزش یک کالا یا خدمت در بازار از هزینه مالی تهیه آن بیشتر باشد. اما این واژه می تواند به نحوی معادل به ارزش ذهنی یا ارزش اجتماعی هر آن چه که مورد مبادله قرار می گیرد، اشاره داشته باشد. در این بافت معنایی، نظام کار آمد نظامی است که تضمین می کند ارزش (ذهنی یا اجتماعی) به دست آمده بیشتر از هزینه فرصت آن (یعنی آن چه که باید برای دستیابی به این ارزش فدا شود) است و این در حالی است که این هزینه فرصت بر حسب واحد هایی قابل قیاس با ارزش به دست آمده اندازه گیری می شود.
از این رو ممکن است «هزینه فرصت» (opportunity cost) بهبود سلامت یک فرد، بد تر کردن سلامت کسی دیگر باشد. اگر در هنگام قضاوت در باب ارزش ذهنی یا اجتماعی یک چیز بیش از یک معیار مطرح باشد، مساله ای اندکی متفاوت، یعنی مساله «موازنه» (trade off) به میان کشیده می شود (که عبارت است از تمایل افراد به چشم پوشی از عمل بر مبنای یک معیار برای بهبود عملکرد خود بر اساس یک معیار دیگر). این «موازنه» را در بیان فنی اقتصادی، نرخ نهایی جانشینی میان دو محصول (که غالبا دو کالا هستند) می نامند. اما اگر این دو محصول، پیامد هایی از قبیل سلامت دو فرد الف و ب یا دو اصل اخلاقی باشند، باز هم این مفهوم به همان میزان صادق خواهد بود. موضوع مهم دیگری که باید در این جا به آن اشاره کرد، ویژگی نهایی (marginal) بودن این مفهوم است. نرخ نهایی جانشینی، نرخی است که در آن با داشتن یک نقطه آغازین خاص، مقدار اندکی از یک کالا با مقدار اندکی از کالایی دیگر مبادله می شود و در این میان، سطح کلی مطلوبیت ثابت می ماند.
به اشاره مهمی که به نقطه اولیه صورت گرفته است نیز توجه کنید، زیرا نرخ نهایی جانشینی عموما در قبال همه گزینه ها ثابت نیست، بلکه در شرایط مختلف تغییر خواهد کرد. با این وجود، اساسا می توان این نرخ را از تابعی بسیار کلی تر با عنوان «تابع رفاه» که این امکانات مختلف انتخاب را در یک «فضای تصمیم گیری» بزرگ تر مدنظر قرار می دهد، استخراج کرد.
حال اجازه دهید به بررسی روش هایی که این شیوه گفتمان اقتصادی می تواند شیوه معمول گفتمان اخلاقی را تکمیل کرده و گسترده تر سازد، بپردازیم. در ابتدا سناریویی فرضی را مطرح می سازم و سپس مقصود خود را از طریق یک گفتمان اخلاقی نمونه وار (و اندکی غیر واقعی) مرتبط با این سناریوی فرضی بیان می کنم و بعد از آن، از این گفتمان فراتر رفته و برای بررسی این که چنین انحرافی می تواند به کجا بینجامد، به حوزه اقتصاد وارد خواهم شد. در آخر نتیجه خواهم گرفت که علم اقتصاد می تواند شفافیت و مناسبت گفتمان اخلاقی را به شدت بهبود بخشد.
سناریو
فرض کنید بنگاهی وجود دارد که باید در قبال فعالیت های خود به عامه مردم پاسخگو باشد و مسوولیت دو امر بهبود سلامت اجتماع و کاستن از نابرابری های مرتبط با سلامتی در آن را بر عهده دارد. علاوه بر آن، فرض کنید که در این جامعه، توافقی عمومی راجع به این که سلامتی واقعا چیست، وجود دارد (اجازه دهید برای سادگی به طور موقتی فرض بگیریم که سلامتی، تعداد سال ها یا مدت زمان زندگی است). همچنین تصور کنید که محدودیت های منابع که این بنگاه در حین پیگیری اهداف خود با آنها روبه رو است، کاملا آشکار هستند و این بنگاه قادر به کنترل آنها نیست.
حال مساله اخلاقی بنیادینی که بنگاه مورد بحث باید حل کند، آن است که آیا یک سال زندگی، فارغ از این که چه کسی آن را به دست می آورد یا از دست می دهد، دارای ارزش یکسانی تلقی خواهد شد یا خیر، و اگر پاسخ به این سوال منفی است، اختلاف ارزش یک سال زندگی را چگونه باید تعیین کرد. توجه داشته باشید که وقتی می گوییم یکسال زندگی دارای ارزشی یکسان «تلقی» می شود، به این معنا نیست که دارای ارزشی یکسان «است»، زیرا فرض می کنیم که خود این آژانس وظیفه دارد ارزش یک سال زندگی برای افراد مختلف را از نقطه نظر خود بنگاه تعیین کند و این می تواند (به عنوان مثال) با آن چه هر فرد مایل است بپردازد (یا از طریق جبران مالی دریافت کند) تا بر طول زندگی خود بیفزاید یا از آن بکاهد، بسیار متفاوت باشد.
یک گفتمان امکان پذیر اخلاقی
می توانیم بحث را با این استدلال شروع کنیم که ارزش تمام سال های زندگی همه افراد جامعه را باید بر مبنای اصلی برابری طلبانه یا هر اصلی دیگر یکسان تلقی کرد. اما این رویکرد ساده اندیشانه برای شرایط کنونی مناسب نیست، زیرا اتخاذ آن به معنای کنار گذاشتن کامل یکی از دو هدفی خواهد بود که قرار است بنگاه در پی آنها باشد و آن کاهش نابرابری های مربوط به سلامتی در جامعه است. بسیار بعید است که پیگیری قاطعانه هدف بیشینه سازی سلامت جامعه، به طوری کاملا اتفاقی، نابرابری های موجود در سلامت افراد را نیز به حداقل برساند. بسیار محتمل تر آن است که مجبور شویم تعادلی را میان این دو هدف برقرار سازیم، و این مساله بدان معنا است که باید ارزش اجتماعی سال های اضافی زندگی برای افراد محروم تر (به لحاظ سلامتی) را بیشتر از ارزش اجتماعی آنها برای افراد متنعم تر (به لحاظ سلامتی) تلقی کنیم.
از این رو، احتمالا در مرحله بعدی این گفتمان با مبانی اخلاقی مختلفی برای تعیین اهمیت کاهش انواع خاصی از نابرابری در قیاس با انواع دیگر آنها و نیز تعیین این امر که سلامتی چه کسی باید در راستای کاهش هر نوع خاصی از نابرابری فدا شود، سر و کار خواهیم داشت. لذا این گفتمان احتمالا بر این مساله متمرکز خواهد شد که آیا هیچ نوع خاصی از نا برابری وجود دارد که از کنترل همه خارج باشد یا خیر، و اگر این نوع خاص از نابرابری قابل کنترل است، آیا نتیجه رفتار اختیاری (و آگاهانه) افرادی است که از آن اثر می پذیرند، آیا نابرابری به گونه ای دیگر به نفع جامعه است یا به آن سود می رساند، و این نا برابری چه اندازه ای دارد. به طور کلی می توان استدلال های اخلاقی را له یا علیه هر موضع خاصی در قبال هر یک از این مسائل و به طریق اولی در قبال اهمیت هر یک از این موضوعات در تصویر کلی از آنها به کار گرفت.
حال مدافعان این استدلال های اخلاقی نوعا می کوشند که دیگران را با اشاره به پیامد های نا خوشایند اتخاذ دید گاه های مخالفانشان به سمت دیدگاه خود سوق دهند. بنابراین کسانی که باور دارند نباید افراد سیگاری را به خاطر زندگی کوتاه تر شان سزاوار سرزنش دانست، به رفتار دیگری اشاره می کنند که اثر ناگواری بر سلامت افراد دارد و می پرسند که آیا نباید با کسانی که دست به این رفتار دوم می زنند، همانند افراد سیگاری رفتار کرد، و اگر پاسخ این سوال اخیر مثبت می بود، آیا در پایان روز کسی باقی می ماند که سرزنش نشده باشد؟ از سوی دیگر سوالی که مطرح می شود، آن است که چرا باید کسانی که رفتار مسوولانه ای در قبال سلامتی خود داشته اند، با خارج شدن منابع از دسترس آنها برای کمک به دیگران و کاهش طول زندگی این افراد که برای افزایش آن تلاش کرده اند، جریمه شوند؟ این کار یقینا به مثابه محروم ساختن افراد از پاداش رفتار درست آن ها است و پیام های نادرستی را برای اعضای جامعه ارسال کرده و از این طریق، به تشویق تمام انواع رفتار های ضد اجتماعی منجر می شود.
مجموعه مشابهی از دید گاه های متضاد را می توان در ارتباط با برابری میان نسلی بیان کرد. بیشینه سازی طول زندگی احتمالا رفتار اضطراری و غیر منتظره ای را بر جوانان تحمیل خواهد کرد، زیرا در این صورت، امید به زندگی به میزان بسیار زیاد تری افزایش خواهد یافت.
برای مقابله با این گرایش، بر حق تمام شهر وندان جهت دسترسی برابر به معالجات و درمان های نجات بخش به عنوان اصلی مناسب برای پیشگیری از هر گونه تبعیض سنی تاکید می شود. حال در مقابل این گفته می توان چنین استدلال کرد که اعضای مسن تر جامعه تا به حال از «دوره های منصفانه» ای به لحاظ طول زندگی خود بهره مند شده اند و باید اهمیت بیشتری برای کمک به جوانانی که زندگی شان در معرض خطر است، نسبت به کمک به افراد مسن تری که زندگی آنها در معرض تهدید قرار دارد، قائل شد. در واقع استدلال «دوره منصفانه» می تواند تبعیض علیه افراد سالخورده را در سطحی حتی گسترده تر از آن چه که به واسطه هدف بیشینه سازی سلامت توجیه می شود، موجه نشان دهد.
بنابراین توان متقاعد کننده طرفداران استدلال های مختلف در یک سیر استدلالی به کار گرفته می شود که در آن تمام پرسش های معنا دار با این عبارت آغاز می شوند که «چه حسی خواهید داشت اگر ...». چه حسی خواهید داشت اگر در تمام طول زندگی، هزینه ای بابت مراقبت های بهداشتی پرداخت کرده باشید تا در زمان نیاز بتوانید از آن استفاده کنید و تا کنون هیچ گاه به این ذخیره احتیاج پیدا نکرده باشید، اما حالا که سالخورده شده اید به شما می گویند که سن تان آن قدر زیاد است که در اولویت قرار ندارید؟ یا بر عکس، چه حسی خواهید داشت اگر به این خاطر که فرد مسنی به دلیل پرداخت مالیات هایی بیشتر از شما در طول زندگی خود اولویت بیشتری دارد، فرزند تان از دریافت معالجات نجات بخشی که طول زندگی را بالا می برند، محروم می شود؟
یک راه ممکن برای برون رفت از این تنگنا آن است که این مساله را در میان افرادی از جامعه که رفاهشان به طریقی در معرض خطر قرار دارد، به رای بگذاریم. به باور من، بیشتر دانشمندان علم اخلاق که معمولا مجازات سرمایه ای را نمونه ای از نادرستی آشکار افکار عمومی می دانند، به این راه حل اعتماد نخواهند داشت. بخشی از این عدم اعتماد به چگونگی تدوین و بیان مسائل در این قبیل نظر سنجی ها ارتباط دارد و بخشی از آن نیز به تناسب نمونه انتخاب شده با جامعه اصلی مرتبط است. آیا افراد حاضر در این نمونه نظر خود را به درستی بیان می کنند؟ و آیا واقعا قادر به درک مشکل و آن چه در معرض خطر قرار دارد، هستند؟ راه حل مطلوب آنها این است که مطمئن شویم رای دهنده ها پیش از بیان نظر خود، (توسط متخصصان بی طرف و منصف و نه توسط طرفداران یک باور خاص) کاملا در جریان مشکل قرار گرفته اند و سپس ملزم شوند که یک توجیه اخلاقی قابل قبول را برای انتخاب خود به دست دهند (چه کسی قابلیت پذیرش این توجیهات را تعیین می کند؟). بر این اساس به نظر من افرادی که معتقدند تنبیه سرمایه ای، قاتلان بالقوه را از ارتکاب جرم باز خواهد داشت و به این خاطر با آن موافقت می کنند، رای خود را فاقد صلاحیت می کنند؛ زیرا (مثلا) هیچ شاهدی دال بر اثر باز دارندگی مجازات سرمایه ای بر افراد قاتل وجود ندارد؛ اما رای آنهایی که به دلیل ایمان راسخ خود به مجازات (چشم در برابر چشم، دندان در برابر دندان، ... و زندگی در برابر زندگی) به تنبیه سرمایه ای رای می دهند، پذیرفته خواهد شد.
نمی توانیم رایی را تنها بر این پایه که با اصل اخلاقی زیر بنایی آن موافق نیستیم، نا دیده بگیریم. اگر فردی بنیان های اخلاقی حاکم در جامعه ای را که در آن زندگی می کند، قابل پذیرش نمی داند، می تواند برای قانع ساختن دیگران در این باره که او درست می گوید و آنها اشتباه می کنند بکوشد، اما تا زمانی که در این کار موفق نشده است، این اصول اخلاقی را تحمل می کند یا از آن جامعه خارج می شود. وی می تواند جهت راه اندازی بحثی عمومی تر درباره اهداف گوناگون نظام عدالت جنایی (مجازات، باز دارندگی، مقابله به مثل، محافظت و ...) بکوشد و به این امید که اعضای جامعه در مسیر او قدم بردارند، از آنها نیز بخواهد که به اهمیت نسبی دو گزینه زیر بیندیشند: تضمین آن که هیچ فرد بی گناهی هرگز به طرزی غیر عادلانه مجازات نخواهد شد، در مقابل تضمین اینکه هیچ فرد گناهکاری بی مجازات نخواهد ماند. اما شاید این کار، او را در دستیابی به هدف خود؛ یعنی جلب توافق دیگران موفق نکند. ممکن است کسانی که تصمیم خود را در رابطه با مساله مجازات گرفته اند ، شروع به بر چیدن دیگر بخش های سیستمی کنند که فرد مورد بحث به شکلی احمقانه توجه آنها را به سوی آن جلب کرده است!
انحرافی امکان پذیر به سوی اقتصاد
وقتی با بن بستی مواجه می شویم که امکان رفع آن با استفاده از استدلال منطقی وجود ندارد، دقیقا همان زمانی است که می توان نگاهی به آنچه در پشت واژه های معمول مورد استفاده در گفتمان اخلاقی قرار دارد، انداخت و از آنها کمک گرفت. عبارات خاص به کار رفته در این گفتمان، در زمانی که مساله به خواننده انتقال پیدا می کند، از این قرارند: «باید به یک توافق دست یافت»، «باید تعادلی برقرار شود»، «باید قضاوتی صورت گیرد» یا «پاسخ مساله به این امر بستگی دارد که چه وزنی را برای ... قائل شویم». همه این گفته ها به وجود چیزی اشاره دارند که من قبلا آن را «مساله موازنه» نامیدم و اولین کاری که هر تحلیل گر اقتصادی باید انجام دهد، آن است که این مساله موازنه را به شیوه ای که قابل تحلیل تجربی باشد، تدوین کند؛ اما تحلیل تجربی در این جا امری فراتر از شمارش است (هر چند تحلیل «اهمیت افکار» می تواند نوعی شمارش را در خود داشته باشد). این گونه نیست که برخی افراد به طور کامل و ۱۰۰ درصد از مجازات دفاع کنند و هر گزینه دیگری را کاملا منتفی بدانند؛ در حالی که دیگران کاملا از مقابله به مثل یا یک هدف منتخب دیگر از میان اهداف نظام عدالت جنایی حمایت کنند. در اغلب موارد، همه ما اهمیتی را برای بیش از یکی از این اهداف و شاید برای تمام آنها قائل می شویم.
سوال این است که وزن اختصاص یافته به هر یک از این اهداف از دید ما چقدر است و تا چه اندازه به شرایط حاکم بستگی دارد؟
یک شیوه برای آغاز این تحلیل آن است که گزینه هایی را به صورت دو به دو در برابر افراد قرار دهیم و ببینیم که کدام یک را انتخاب می کنند و سپس جذابیت گزینه ارجح از دید آنها را به صورت مرحله به مرحله کاهش دهیم تا جایی که انتخاب خود را تغییر دهند. می توان از مرحله ای که این افراد نظر خود را تغییر می دهند، برای بر آورد اهمیت کمی این دو هدف در نگاه آنها استفاده کرد. اجازه دهید به سناریوی آغازینی باز گردیم که در آن یک بنگاه، مسوولیت دستیابی به دو هدف بهبود سلامت کلی جامعه تا حد امکان و کاهش نابرابری ها در سلامتی اعضای آن را بر عهده داشت (و این در حالی است که «سلامت» را همچنان «طول زندگی» تعریف می کنیم). بیایید فرض کنیم که در شرایط حاکم، دو گروه هم اندازه در جامعه وجود دارند که امید به زندگی در میان اعضای گروه دارای رفاه بیشتر، ۷۸ سال و در گروه دوم، ۷۳ سال است. حال می توان به بررسی این دو سیاست مختلف (که هزینه پیاده سازی یکسانی دارند) پرداخت:
گزینه الف؛ امید به زندگی همه افراد را دو سال افزایش می دهد.
گزینه ب؛ امید به زندگی گروه دوم (دارای رفاه کمتر) را
چهار سال زیاد تر می کند و در گروه اول تغییری پدید نمی آورد. آن دسته از افرادی که گزینه الف را انتخاب می کنند، آشکارا هیچ اهمیتی به کاهش نابرابری نمی دهند. افرادی که گزینه ب را انتخاب می کنند، نگران این امر هستند؛ اما پرسش مهمی که در این میان مطرح می شود، آن است که آنها تا چه حد نگران هستند؟ فرض کنید به این گروه اخیری که گزینه ب را انتخاب می کنند، باز می گشتیم و انتخاب دیگری را در مقابل آنها قرار می دادیم که در آن گزینه الف کماکان بدون تغییر باقی می ماند؛ اما جذابیت گزینه ب بسیار کمتر می شد و تنها سه سال دیگر را در اختیار گروه دارای رفاه کمتر قرار می داد و تغییری در امید به زندگی گروه دارای رفاه بیشتر به وجود نمی آورد. حال برخی از افرادی که قبلا گزینه ب را انتخاب می کردند (اما نه همه آن ها) به سمت گزینه الف سوق پیدا خواهند کرد و لذا می توان این روند را ادامه داد و مزیت گروه دارای رفاه کمتر در گزینه ب را به دو سال کاهش داد. آن دسته از افرادی که همچنان به گزینه ب رای می دهند، به ما می گویند که آن قدر به نا برابری های موجود در سلامتی اهمیت می دهند که آماده اند این مزیت دو ساله گروه دارای رفاه بیشتر (که می تواند بدون هیچ هزینه اضافی به دست آید) را نپذیرند و بدین طریق، میزان نا برابری را از پنج سال به سه سال تنزل دهند. همچنین ممکن است افرادی وجود داشته باشند که کماکان به این روند ادامه دهند.
اگر ما سیاست گذاران این بنگاه عمومی دارای مسوولیت دموکراتیک بودیم و می بایست یکی از این دو گزینه را انتخاب می کردیم، چه نتیجه ای از این تنوع فکری می گرفتیم؟ نکات زیادی را می توان در دفاع از نگاه به فرد متوسط به عنوان کسی که باید خود را پاسخگوی او بدانیم، بیان کرد؛ زیرا این فرد در هر نظام رای گیری مبتنی بر اکثریت، همواره در میان اکثریت رای دهنده ها قرار خواهد گرفت. اما در اتخاذ تصمیمات مختلف، این رای دهنده متوسط همواره یک فرد یکسان و ثابت نیست و به علاوه نمی توانیم برای اتخاذ تمام تصمیمات لازم، به گونه ای از رفراندوم متوسل شویم. لذا برای دستیابی به یک راهنمای نظام مند در این باره که رای دهنده متوسط (متغیر) فوق در زمینه پیچیده ای که در آن عمل می کنیم، احتمالا چه موضعی را اتخاذ خواهد نمود، به چیزی بسیار پیچیده تر از آزمایش ساده ای که در بالا بیان شد، نیاز داریم.
می توان در آغاز جزئیاتی را درباره مشخصات گروه هایی که در بالا با عنوان «دارای رفاه بیشتر» و «دارای رفاه کمتر» از آنها نام بردیم، بیان کرد. فرض کنید در ابتدا گفته بودیم که این دو گروه، کودکان به دنیا آمده در خانواده هایی هستند که نان آور اصلی آنها (به ترتیب) یک فرد حرفه ای و یک کارگر یدی غیر ماهر است. حال این فرض را تغییر می دهیم و در آزمایشی دیگر می گوییم که گروه دارای رفاه بیشتر، زنان و گروه دارای رفاه کمتر، مردان هستند ( و همان تفاوت های مثال قبل درباره امید به زندگی در بدو تولد در این جا نیز برقرار است). آیا این مساله، تغییری در ارزیابی های اولیه به وجود می آورد؟ حال می توان بررسی کرد که چرا این ارزیابی ها تغییر می کنند یا چرا تغییر نمی کنند. و به همین ترتیب می توان به بررسی تفاوت های قومیتی، جغرافیایی، میان نسلی و ... پرداخت و در هر مورد به شاخصی کمی راجع به اهمیت این نا برابری های مختلف در امید به زندگی از دید رای دهنده متوسط دست پیدا کرد. همچنین می توان دریافت که آیا این نا برابری ها به ویژگی های جامعه شناسانه و مردم شناسانه یا دیگر مشخصات پاسخ دهنده ها (مثل میزان منفعت جویی احتمالی آنان) ارتباط دارند یا خیر.
بنابراین به جای آنکه صرفا نتیجه بگیریم که باید تعادلی میان اهداف بالقوه متعارض برقرار کرد، می توان فراتر رفته و مشخص نمود که عامه مردم ترجیح می دهند که این تعادل در چه وضعیتی برقرار گردد. به نظر من شواهدی از این نوع، قابل ستایش تر از استمداد های مبهمی هستند که از «شهود» یا از آنچه «قابلیت پذیرش گسترده» نامیده می شود، انجام می گیرند.
اما پیچیدگی های دیگری نیز وجود دارند که باید مد نظر قرار گیرند. اینکه «سلامتی» را صرفا موضوعی از جنس طول زندگی در نظر بگیریم، به وضوح کفایت نمی کند. کیفیت (مرتبط با سلامتی) زندگی افراد نیز اهمیت دارد. کسی که زندگی پر از نا توانی و رنج داشته است را به اندازه فرد دیگری که به همان اندازه عمر کرده؛ اما با این مشکلات مواجه نبوده است، سالم نمی دانیم. بنابراین باید به جای اندازه گیری سلامت افراد بر حسب شمار سال های زندگی، این متغیر را با توجه به تعداد سال های زندگی که اثر کیفیت در آن لحاظ شده باشد، اندازه گیری نمود، و تعدیل اثر کیفیت در بافت سیاست های عمومی نیز باید به واسطه دید گاه های فرد متوسط توجیه شود.
این نکته را نیز می توان با انجام آزمایش های موازنه، از همان نوع عمومی که پیش از این بیان کردیم، استنباط نمود. چنین رویکردی این امکان را به ما می دهد که دریابیم باید چه میزان اهمیتی را برای افزایش خاصی در سلامت فردی که از دیرباز ناتوانی جسمی داشته است، در مقایسه با افزایش سلامت فردی که در گذشته سالم بوده است، قائل باشیم. معنای ضمنی اتخاذ این مفهوم غنی تر از سلامتی آن است که به جای تمرکز بر نا برابری های موجود در طول انتظاری زندگی افراد، بر طول انتظاری زندگی آنها که اثر کیفیت زندگی در آن تعدیل شده باشد، تمرکز می کنیم.
این نکته می تواند با دو آزمایش شرح داده شده در بالا میان گروه های اجتماعی از یک سو و افراد مذکر و مونث از سوی دیگر مرتبط باشد. تفاوت های موجود در امید به زندگی در هر یک از این موارد بسیار شبیه به هم هستند؛ اما چنین شباهتی در تفاوت های مربوط به امید به زندگی با تعدیل اثر کیفیت وجود ندارد.
در مورد تفاوت میان گروه های اجتماعی، گروه دارای امید به زندگی کمتر، بد ترین تجربه تحمل درد و ناتوانی را نیز در طول زندگی دارد، به شکلی که تفاوت های موجود در امید به زندگی با تعدیل اثر کیفیت، بسیار بیشتر از تفاوت های خود امید به زندگی است؛ اما در مورد دو گروه مردان و زنان، تجربه گروه دارای بیشترین امید به زندگی (زنان) از نظر رنج و ناتوانی در طول زندگی اندکی بد تر است، به شکلی که تفاوت های موجود در امید به زندگی با تعدیل اثر کیفیت، اندکی کمتر از تفاوت های میان خود امید به زندگی است (هر چند هنوز تفاوت آشکاری به نفع زنان وجود دارد). بنابراین از جمله آزمایش هایی که باید انجام گیرند، آنهایی هستند که برای بررسی حساسیت این ارزیابی ها نسبت به شیوه اندازه گیری نا برابری و مقدار آن طراحی شده باشند (زیرا محتمل به نظر می رسد که افرادی که از یک نوع خاص نا برابری گریزانند، هر چه مقدار آن نا برابری زیاد تر شود، از آن رویگردان تر خواهند بود).
بیزاری از اندازه گیری
با این همه به نظر می رسد که ارزیابی میزان تنفر افراد از نا برابری از طریق تعیین این که حاضرند چه مقدار از سطح کلی سلامتی خود را جهت کاهش مشخصی در نا برابری فدا کنند، نفرتی را از اندازه گیری در برخی از آنها به وجود می آورد. یک دلیل قابل درک برای این امر آن است که برخی افراد اصلا مطابق این شیوه فکر نمی کنند. آنها در بهترین حالت، درک چنین روشی را سخت می دانند و در بد ترین حالت به کلی از آن بیزارند. حفظ نگرشی شکاکانه نسبت به چیز هایی که آنها را به طور کامل درک نمی کنیم و تلاش برای طرح پرسش هایی از افراد صاحب نظر جهت تسکین یا تایید نگرانی ها و تردید ها، همواره یک استراتژی خوب است؛ اما بیزاری از اندازه گیری غالبا از این نگرش شکاکانه فراتر می رود و بر این اساس که چنین کاری غیر انسانی است و نشانگر دید گاهی خشک و مکانیکی نسبت به زندگی است و حساسیتی نسبت به تنوع نا محدود تجربه بشری ندارد، صراحتا به مخالفت با آن می پردازد.
با این وجود اگر وقتی که گفته می شود اندازه گیری «حساسیتی نسبت به تنوع نا محدود تجربه بشری ندارد»، منظور آن است که تصمیمی را منعکس نمی کند که هر یک از افراد در صورتی که صرفا به خود فکر می کردند می گرفتند، تمام تصمیمات اخذ شده از جانب گروه ها در رابطه با اولویت بندی، لاجرم چنین حساسیتی را نخواهند داشت.
بنابراین این عدم حساسیت، نتیجه اندازه گیری نیست، بلکه پیامد لزوم اتخاذ تصمیمی واحد از جانب یک گروه نا همگن است. با این حال، از آن جا که این مساله اجتناب نا پذیر است، باید آن را به همین شکل گریز نا پذیر قبول کرد و در این صورت، مساله این است که چگونه می توان اثرات نامطلوب آن را به بهترین وجهی به حد اقل رساند. حصول اطمینان از وجود بیشترین مسوولیت پذیری عمومی در میان افرادی که به تصمیم گیری جمعی مبادرت می ورزند، فرآیندی است که برای دستیابی به هدف بالا (حداقل کردن اثرات نا مطلوب) بیش از همه بر آن تکیه شده است.
البته این فرآیند همراه با نظام رای گیری مبتنی بر اکثریت که افراد اثر پذیرفته می توانند دید گاه های خود را از طریق آن اعلام کنند، به کار گرفته می شود؛ اما نسبت های «موازنه» دقیقا به همین شیوه و به شکلی پیچیده تر از هر چیزی که نظام رای گیری معمولی می تواند پدید آورد، به وجود آمدند. از این روابط مبادله ای می توان برای ایجاد «وزن های برابری» (equity weights) استفاده کرد، و بنگاه عمومی ای که در این مقاله از آن یاد کردیم، می تواند این وزن ها را به عنوان شاخص سیاست های خود اعلام کند، به گونه ای که ما موضع آن را در قبال تمام مسائل به شکلی دقیق بدانیم (و همچنین این بنگاه می تواند از آنها به صورت داخلی و برای آزمون سازگاری خود که اهمیت زیادی در دستیابی به اهداف برابری افقی دارد، استفاده کند).
حال به ایراد مبتنی بر «دید گاه خشک و مکانیکی نسبت به زندگی» که به نظر می رسد اندازه گیری، آن را به بار می آورد، می پردازیم. آشکار است که اندازه گیری به هیچ وجه «خشک تر و مکانیکی تر» از حاکمیت قانون نیست که اصولی را برای محکومیت افراد اعمال می کند که در عین حال، اصولی مقداری هستند و بر مقایسه میان اهداف مختلف نظام عدالت قضایی که پیش از این به آنها اشاره کردیم، بنا شده اند.
اما وزن تخصیص یافته به هر یک از این اصول در گذر زمان تغییر می کند؛ زیرا «موارد دشوار»ی پدیدار می شوند یا افکار عمومی تغییر پیدا می کند یا شرایط جدیدی به وجود می آید که اصول موجود به هیچ وجه درباره آنها صادق نیستند. داد گاه ها آژانس های دارای مسوولیت عمومی هستند که اولویت ها را در سایه سیاست های عمومی تعیین می کنند سپس به بررسی شواهد واقعی می پردازند تا دریابند که یک مورد خاص به کدام دسته از این اولویت ها تعلق دارد.
قاعدتا افرادی که فکر می کنند اندازه گیری در تعیین اولویت های مراقبت های بهداشتی، امری بسیار مکانیکی است، همین تصور را درباره سیاست محکومیت مجرمین از سوی داد گاه ها خواهند داشت؛ اما ما با این سیاست زندگی می کنیم؛ زیرا ما را در برابر یک منبع بزرگ تر بی عدالتی محافظت می کند.
در آخر به بررسی اندازه گیری به عنوان امری غیر انسانی و فاقد انسانیت می پردازیم. در این جا به نظر می رسد که این اتهام مشخص تر، به نبود حس شفقتی ارتباط دارد که در اثر رفتار با افراد به مثابه «آمار محض» به وجود می آید. باید اقرار کنم که این مساله من را آزار می دهد که افراد می توانند به یک فرد واحد و معین رنجور توجه زیادی کنند؛ اما وقتی که گزارش می شود ۱۰۰ انسان نا شناس در چنین شرایطی به سر می برند، نمی توانند همین میزان توجه و نگرانی را از خود بروز دهند.
از دید من، این امر نشانگر عدم انسانیت در افراد بی ذوقی است که نمی توانند درک کنند که در پشت این «آمار محض»، انسان های واقعی (زیادی) وجود دارند که هر چند آنها را به طور شخصی نمی شناسیم، اما همگی آنها نامی و نشانی دارند و افراد نگرانی وجود دارند که به آنها دلبسته اند. این افراد بی ذوق (و نه آمار دان ها) هستند که به تجربه گسترده و پر دامنه کوشش و مبارزه بشر توجهی ندارند. رویکرد آماری، ساز و کار مهمی در تلاش برای متوازن نگه داشتن منافع همه افراد با یکدیگر است. به عقیده من به تلاش آموزشی بزرگی برای القای معنایی از «احساس آماری» به افراد نیاز داریم تا برداشت ما از احساس فردی بزرگ تر شده و توسعه پیدا کند.
نتیجه گیری
توسل جستن به اعداد و ارقام، نه کنار گذاشتن مسوولیت اخلاقی است و نه تلاش برای کتمان مسائل اخلاقی که با آنها سر و کار داریم. بر عکس، ابزاری است برای پرهیز از بن بستی که وقتی تعمیم های پیش پا افتاده راجع به بر قراری تعادل یا دستیابی به توافقی قابل پذیرش یا مقایسه دید گاه های متعارض با یکدیگر مانع از تفکر و پیشرفت بیشتر می شوند، در بیشتر بحث ها و استدلال های اخلاقی به وجود می آید. کاری که باید در چنین شرایطی انجام دهیم، آن است که معیار راهنمای مخصوصی برای این موقعیت را جهت مقایسه اهمیت اصول مختلف با یکدیگر جست وجو کنیم.
در گروهی که باید به عموم مردم پاسخ گو باشد و به اتخاذ تصمیماتی از سوی گروه هایی از افراد درون جامعه بپردازد، تعیین باور اعضای این جامعه درباره اهمیت اصول مختلف بسیار مفید خواهد بود؛ زیرا به نظر می رسد کاهش فاصله با این اعضای جامعه توجیه خوبی برای سیاست های این بنگاه خواهد بود. این جاست که تکنیک های تحلیل اقتصادی که برای استنباط روابط موازنه ای کمی مورد استفاده قرار می گیرند، می توانند نقش مفیدی را در گسترش دامنه گفتمان اخلاقی ایفا کنند. من بررسی این تکنیک ها را به عنوان بخشی از برنامه تمام دانشمندان اخلاق پزشکی توصیه می کنم.
آلن ویلیامز
استاد اقتصاد مرکز اقتصاد سلامت دانشگاه یورک واقع در شهر هسلینگتون ایالت یورک
مترجم: محسن رنجبر
منبع: Journal of Medical Ethics
